•  设为首页 |  加入收藏 |  网站地图 
南充市医疗保障局

关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知

来源:待遇保障与政策法规科     日期:2019-12-19

                           关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知

各县(市、区)医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局:

为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担,根据《国家医疗保障局等四部委关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)和《四川省医疗保障局等四部门关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规〔2019〕1号)文件精神,结合我市实际,现就完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障有关问题通知如下。

一、基本政策

(一)保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险并经二级及以上定点医疗机构认定需要采取药物治疗的“两病”患者,在我市乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室登记备案,并且在参保地或居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心治疗,发生的“两病”门诊用药费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。

(二)用药范围

“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品,具体药品目录见附件。

(三)保障待遇

“两病”门诊报销不设起付线。城乡居民基本医疗保险参保患者在“两病”定点治疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由城乡居民基本医疗保险基金直接按比例支付,不区分甲乙类,支付比例为60%,剩余部分不纳入城乡居民大病保险、医保扶贫倾斜支付等其他医保支付范围。

城乡居民基本医疗保险参保患者高血压门诊用药最高支付限额为250元/人/年,糖尿病门诊用药最高支付限额为350元/人/年,以自然年度计算;同时患有两个病种的,最高支付限额合并计算;不计入基本医疗保险基金年度最高支付限额。

(四)经办管理

1.认定及备案管理:“两病”门诊保障实行认定及备案管理。参保患者填写《南充市“两病”门诊用药保障申请表》,经二级及以上定点医疗机构诊断并确认需药物治疗,凭《南充市“两病”门诊用药保障申请表》、相关检查检验报告前往拟就医的我市医保协议定点乡镇卫生院(有条件的县市区可延伸至村卫生室)、社区卫生服务中心登记备案后享受“两病”门诊用药保障待遇。参保人未通过认定和登记备案发生的门诊用药不享受“两病”门诊用药保障待遇。

2.就医管理:通过“两病”门诊认定和登记备案的患者,选择参保地或居住地医保协议定点乡镇卫生院(有条件的县市区可延伸至村卫生室)、社区卫生服务中心作为 “两病”门诊治疗医疗机构。在医保协议定点乡镇卫生院、县市区确认服务延伸的村卫生室、社区卫生服务中心以外其他医药机构发生的门诊用药不享受“两病”门诊用药保障待遇。

3.处方管理:对临床诊断明确、病情基本稳定、治疗方案相对固定的“两病”患者,凭有效证件到定点医疗机构就诊的,结合患者需求,实施用药长期处方管理,一次可开具不超过三个月的相关药品,切实减轻参保患者频繁就医取药的负担。处方有效期内重复开药的,不享受“两病”门诊用药保障待遇。

4.市内就医结算管理:“两病”门诊用药实行即时结算管理,属于参保人员个人负担的部分,由参保人员个人与治疗机构结算;应由基本医疗保险基金支付的部分,由治疗机构与属地医疗保险经办机构结算,医疗保险经办机构之间实行差额汇兑。

5.异地就医管理:长期异地居住人员(指南充市外就医人员),在二级及以上定点医疗机构认定和定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心治疗的门诊用药产生的费用,经参保地定点乡镇卫生院(有条件的县(市、区)可延伸至村卫生室)、社区卫生服务中心登记备案后,在实现异地就医联网结算之前,由参保人员个人与治疗机构全额结算后,回参保地向登记备案的定点乡镇卫生院(有条件的县(市、区)可延伸至村卫生室)、社区卫生服务中心申请按规定报销。

6.政策衔接:已按《南充市人力资源和社会保障局关于规范城镇医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》(南人社通〔2015〕19号文件规定享受高血压或糖尿病特殊门诊待遇的人员在调整特殊门诊待遇政策之前仍按南人社通〔2015〕19号文件规定执行,不享受本次“两病”待遇。

二、工作要求

(一)加强领导,认真组织实施。各相关部门要充分认识开展 “两病”患者用药保障工作的重要性,精心谋划、周密部署,建立由医疗保障、财政、卫健、市场监管等部门组成的“两病”工作协调推进机制,形成工作合力,加强对“两病”患者用药保障工作的协调服务和督促指导。

(二)加强合作,强化部门协作。各级医保部门负责优化经办流程,及时拨付基层医疗机构“两病”门诊费用;财政部门负责积极参与“两病”门诊保障有关工作,按规定保障所需工作经费;卫健部门负责督导基层医疗机构完成“两病”筛查,督促市内医疗机构进行“两病”认定,畅通“两病”药品入院渠道,督促基层医疗机构正常供应“两病”药品,加强医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用;市场监督管理部门负责做好医疗机构、药品零售门店“两病”用药的监督管理。

(三)加强监管,用好管好基金。医疗保障部门、卫健部门要加强监督检查,及时查处医疗机构的违法违规行为。要将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容;各相关部门要各司其责,协同配合,切实保障“两病”患者的权益。

(四)注重宣传,做好舆论引导。各县(市、区)及相关部门要加强对“两病”患者用药保障政策的宣传和解读,增强全社会的疾病防治意识,为实施“两病”患者用药保障机制营造良好的社会环境。

三、其他事项

(一)“两病”门诊报销标准和结算管理方式,由市医疗保障局会同市财政局根据我市经济社会发展水平以及城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行适时调整。

(二)本通知自发文之日起施行,有效期2年。

附件:1. 糖尿病门诊保障用药目录

2. 高血压门诊保障用药目录

3. 南充市“两病”门诊用药保障申请表

南充市医疗保障局              南充市财政局

南充市卫生健康委员会       南充市市场监督管理局

 2019年11月28日

编辑:李月
相关附件:
  • 附件.doc

本站第 1010186 位访客,欢迎您!


Copyright(c) Nanchong Healthcare Security Administration All Rights Reserved.

版权所有(c) 南充市医疗保障局 南充市医疗保障局办公室  承办

地址:北湖路111号南充劳动保障大厦5层  电话:0817-2153963  邮编:637000

 川公网安备 51130202000317 号

蜀ICP备19032530号-1

网站标识码:5113000060