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南充市医疗保障局

关于印发《南充市欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励实施细则》的通知

来源:基金监管科     日期:2020-05-15 16:24

         南医保202025             

 

 关于印发《南充市欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励实施细则》的通知

 

各县(市、区)医疗保障局、财政局:

  为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界积极举报欺诈骗取医保基金行为,对打击欺诈骗保行为保持高压态势,形成全社会关注、维护医保基金安全的良好氛围,根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办>》(医保办发〔2018〕22号)和四川省医疗保障局、四川省财政厅《关于印发<四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办>》(医保办发〔2019〕30号)精神,制定了《南充市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,现印发你们,请结合实际认真贯彻执行。

 

 

         南充市医疗保障局           南充市财政局

                   

                                2020年511

 

 南充市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

 

  为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医保基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>》医保办发〔2018〕22号)和四川省医疗保障局、四川省财政厅《关于印发<四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办>》(医保办发〔2019〕30号)制定本实施细则。

 

  第一章  总则

      第一条 南充市医疗保障基金是指由南充市医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、生育保险以及城镇职工重病保险等补充医疗保险等专项基金。

      第二条 南充市医疗保障局负责全市医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作,各县(市、区)医疗保障局负责当地医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。市本级的举报奖励工作由市医疗保障局负责。

      上级受理、调查处理或交办的举报案件,涉及两个及两个以上统筹地区的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

  第三条 南充市医疗保障局设立举报奖励专项资金,纳入同级财政政府预算。各县(市、区)局医疗保障局也应设立举报奖励专项资金,纳入当地财政预算。实行专款专用,滚动使用,接受财政、审计、纪委监委及上级部门的监督检查。

  第四条 各级医疗保障部门依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息,因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

  第五条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

 

第二章   举报奖励情形

  本实施细则所称欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

   第一条 涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

  (一)虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

  (二)为参保人员提供虚假发票的;

  (三)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  (四)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

  (五)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  (六)挂名住院的;

  (七)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

  (八)定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

   第二条 涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

  (一)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

  (二)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

  (三)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  (四)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

  (五)定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

  第三条 涉及参保人员的欺诈骗保行为

  (一)伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

  (二)将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

  (三)非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

  (四)涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  第四条 涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

  (一)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

  (二)违反规定支付医疗保障费用的;

  (三)涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

  第五条 其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

 

第三章   举报奖励范围

  第一条 鼓励自然人、法人和非法人组织举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

  第二条 鼓励各级医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

  第三条 对医疗保障经办机构及其工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为的举报,提供相关证据及线索,经查证属实的,予以奖励。

  第四条 举报人及其举报事项有下列情形之一的,不予奖励:

  (一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门无法确认其身份的;

  (二)不能提供违法行为线索,或者采取不正当手段获取证据的;

  (三)举报内容含糊不清,缺乏事实根据的;

  (四)举报的线索与查处的违法行为无关的;

  (五)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的;

  (六)其他不予奖励的情形。

  第五条 举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本实施细则。

 

第四章  举报方式及渠道

  第一条 举报人可通过官方网站、电话、电子邮件、APP、信函件等任何方式对欺诈骗取医保基金违法行为进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

  第二条 开通全市统一打击欺诈骗取医保基金举报电话号码0817-2955555,向社会公开公示。各县(市、区)也可设置打击欺诈骗取医保基金举报电话,并公之于众。

  第三条 南充市医疗保障系统微信公众号和官方网站设置投诉举报专栏专版,举报人可通过官方微信和网站进行举报。

  第四条 举报人可通过寄送举报信函件、上门实地举报方式进行举报。南充市医疗保障局接受群众举报及举报信件邮寄地址:南充市顺庆区北湖路111号社保大厦5楼南充市医疗保障局。

  第五条 举报人可以直接向当地医疗保障局进行举报,也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

 

第五章  举报奖励认定

  第一条 举报人可实名举报,也可匿名举报。实名举报是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。匿名举报是指举报人不提供其真实身份的举报行为。若举报人希望获得举报奖励,须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,便于医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

      第二条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

  (一)不涉及第三章第四条不予奖励情形;

  (二)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失。

  (三)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握。

  (四)举报人选择愿意得到举报奖励。

     第三条 2个或2个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

 

第六章  举报奖励标准

  第一条 举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。市、县(市、区)医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元举报奖励资金。

  第二条 对举报查实的欺诈骗保金额大于等于5万元的,给予查实欺诈骗保金额2%的奖励,最高不超过10万元;查实欺诈骗保金额小于5万元的,给予查实欺诈骗保金额3%的奖励。

  第三条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员的或举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务以及稽核管理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为,提供可靠线索的奖励比例分别提高1%,最高不超过10万元

 

第七章   举报奖励兑现

     第一条 南充市医疗保障部门支付举报奖金时严格报批审核程序,防止骗取冒领奖金。按要求填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》(见附件1),按照权限和程序审批后,向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》(见附件2),通知举报人到指定地点填写完善《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》(见附件3)等领奖手续。

  第二条 医疗保障部门在举报线索查结后15日内通知符合奖励条件的举报人领取奖金。

  第三条 举报人应当在接到领奖通知之日起90日内,到指定地点领取奖金,逾期不再兑现奖金。

  第四条 南充市医疗保障局使用便捷兑付渠道兑付举报奖金,原则上采用非现金方式支付举报奖金。

 

第八章  附则

   本实施细则由南充市医疗保障局、南充市财政局负责解释,自印发之日起执行。

 

  附件:1.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

  2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书

  3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为领取凭证

 

编辑:李月
相关附件:
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  • 附件2.docx
  • 附件3.docx

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