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南充市医疗保障局

南充市医疗保障政策汇编

来源:市医疗保障中心     日期:2019-08-28 16:34


目  录


1.城镇职工医保政策一览表

2.城乡居民医保政策一览表

3.城镇职工医疗保险门诊特殊疾病政策

4.城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病政策

5.南充市医疗保险异地就医政策

6.南充市城乡居民基本医疗保险政策

7.打击欺诈骗取医保基金政策

8.社会保障卡申领、使用需知

9.灵活就业人员(个体)参加、缴纳城镇职工医疗保险需知

医保政策解读之一

城镇职工医保政策一览表

缴费

城镇职工基本医疗保险

城镇职工重病补充医疗保险

单位职工以本人上年度月平均工资为基数,灵活就业人员以全市上年度职工平均工资的70%为基数。

60元/人/年

在职

退休

灵活就业人员

单位缴基数的7.2%,个人缴2%

不缴费

基数的9.2%

报销

医院等级

起付线(元)

报销比例%

起付线:年内第二次及以上住院下降50元;退休待遇人员下降150元。报销比例:退休待遇人员增加3%;缴费年限11-20年增加2%,21-30年增加5%,31年及以上增加8%。基本医疗报销最高限额28万元。

市内

市外

市内

市外

市级三级

800

1200

80

75

县三级

700

1200

80

75

二级

450

450

84

79

一级及以下

250

250

84

79

重病补充医疗保险和公务员住院医疗补助报销比例

基本医疗保险报销后合规医疗费用

重病补充医疗保险

公务员医疗补助

0-1.5万元

0%

70%

1.5-3万元 

50%

20%

3-6万元

60%

6-10万元

70%

10万元以上

80%

10%


医保政策解读之二


城乡居民医保政策一览表

缴费

一般成年人、未成年人

特困供养人员外的重点救助对象

孤儿、五保、三无人员

2019年度个人缴费220元。

所属地定额补助,标准自行确定。

个人不缴费,由政府补助。

待遇

医院等级

起付线(元)

报销比例%

城乡居民基本医疗报销最高限额每人每年16万元。

市内

市外

市内

市外省内

省外

市级三级

800

1200

60

50

50


县三级

550

1200

70

二级

450

450

75

65

中心卫生院及其他一级及以下

250

250

80

70

乡镇卫生院

150

150

85

75

城乡居民大病医疗保险政策一览表

筹资标准

城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医保资金中列支,2018年度筹资标准为每人53.6元。

报销标准

城乡居民基本医疗报销后剩余合规医疗费用

报销比例

0-1.2万元

0%

1.2-3万元

50%

3-6万元

60%

6-10万元

70%

10万元以上

80%


医保政策解读之三


城镇职工医疗保险门诊特殊疾病政策


城镇职工医疗保险门诊特殊疾病包括特殊门诊和特殊疾病跟踪服务。

一、特殊门诊

患糖尿病并发心、脑、肾合并症等15个需要长期门诊治疗的病种,可凭疾病诊断证明书和相关检查报告等材料申请特殊门诊,申请成功后门诊符合医保基金支付范围的费用按60%报销,一年最高支付限额600元。(具体病种见下表,报销范围按文件执行。)

序号

病种

1

糖尿病并发心、脑、肾合并症

2

脑血管意外后遗症(存在轻度、中度运动障碍、智能障碍,生活可以自理)

3

心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

4

高血压2期以上并发心、脑、肾损害

5

甲亢病伴心脏损害(心功能Ⅰ到Ⅲ级。碘〔131I〕化钠治疗纳入“特殊疾病跟踪服务”)

6

银屑病(轻度)

7

帕金森氏综合症(生活可以自理者)

8

癫痫

9

哮喘

10

慢性肝炎活动期(轻度、中度肝功能损害)

11

重症肌无力(Ⅰ-Ⅱ型)

12

恶性肿瘤(“特殊疾病跟踪服务”项目以外的治疗)

13

阿尔茨海默病

14

肾病综合征

15

肝硬化代偿期


二、特殊疾病跟踪服务

是指将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病等36个需要长期门诊治疗的病种纳入“五定一跟踪” (定病种、定药品、定诊疗项目、定门诊费用最高限额、定医院医师、跟踪服务管理)管理,门诊相关费用按规定享受住院报销待遇。患者可凭二级甲等及以上定点医院住院病历复印件等资料申请特殊疾病跟踪服务,根据病种的不同,纳入报销范围的治疗费用有不限额和限额之分,相关费用按参保险种住院待遇支付比例结算。(具体病种及标准见下表,报销范围按文件执行。)

序号

病种

门诊费用最高限额

1

恶性肿瘤

放疗、化疗

 不限额

2 

恶性肿瘤

药物灌注

 不限额

3

慢性肾功能衰竭

门诊血液透析

 不限额

4

器官移植

术后服药

 不限额

5

血友病


 不限额

6

精神分裂症


 不限额

7

抑郁症

重度,住院治疗后需门诊长期服药人员

 不限额

8

甲亢病伴心脏损害


 不限额

9

恶性肿瘤

内分泌治疗(乳腺癌)

600 元/月

10

恶性肿瘤

内分泌治疗(前列腺癌)

3000元/月

11

恶性肿瘤

晚期药物镇痛治疗

1000元/月

12

恶性肿瘤

未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗

1000元/月

13

食道癌

术后食管狭窄

1000元/次

14

白血病、再生障碍性贫血


1000元/月

15

骨髓增生异常综合征


1000元/月

16

地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血)


1000元/月

17

肝硬化失代偿

B超提示:脾大、门脉高压、腹水

1000元/月

18

强直性脊柱炎

重度运动障碍

1000元/月

19

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

肾功能失代偿期

400元/月

20

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

肾功能衰竭期

600元/月

21

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

尿毒症期

1000元/月

22

各种伤病引起的全身瘫痪


800元/月

23

重症肌无力

Ⅲ-Ⅴ型

800元/月

24

慢性肝炎活动

重度肝功损害

600元/月

25

帕金森氏综合征

重度运动障碍,生活不能自理者

600元/月

26

系统性红斑狼疮


600元/月

27

类风湿关节炎

关节畸形(Ⅲ级、Ⅳ级)

600元/月

28

干燥综合征


600元/月

39

多发性硬化脱髓鞘疾病

重度运动障碍、智能障碍,生活不能自理

600元/月

30

银屑病

中度、重度

600元/月

31

支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥

术后抗凝

550元/月

32

IgA肾病


500元/月

33

结核病


200元/月

34

溃疡性结肠炎

药品

1000元/ 月

35

克罗恩病

药品

1000元/ 月

36

原发性甲状腺功能亢进

内科治疗的相关药品

300元/月


医保政策解读之四


城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病政策


是指将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植(术后服药)、血友病、白血病等36个需要长期门诊治疗的病种纳入门诊特殊疾病管理,根据病种每月纳入报销范围的治疗费用有不限额和限额之分,相关费用按住院待遇相应比例结算。(具体病种及标准见下表,报销范围按文件执行。)

病种

纳入报销范围的最高限额

1.恶性肿瘤放疗、化疗;2. 恶性肿瘤药物灌注;3.慢性肾功能衰竭、门诊血液透析(门诊腹膜透析);4.器官移植(术后服药)5.甲亢病伴心脏损害;6. 血友病。

不限额

7.前列腺癌内分泌治疗;8. 食道癌术后食管狭窄;9. 恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗;10.恶性肿瘤未行手术或放化疗者抗癌药物姑息治疗;11. 白血病;12. 再生障碍性贫血;13. 骨髓增生异常综合征;14. 地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血);15. 肝硬化失代偿(B超提示:脾大、门脉高压、腹水);16. 强直性脊柱炎(重度运动障碍);

800元/月

17.乳腺癌内分泌治疗;18. 支架置入(心脏换瓣、心脏搭桥)术后抗凝治疗19. 各种伤病引起的全身瘫痪;20. 重症肌无力(Ⅲ-V型);21. 慢性肾功能衰竭未血透患者肾功能失代偿期及以上;22. 慢性肝炎活动(重度肝功损害);23. 帕金森氏综合征(重度运动障碍,

生活不能自理者);24. 类风湿关节炎(关节畸形Ⅲ级、Ⅳ级);25. 克罗恩病;

500元/月

26.精神分裂症;27. 重度抑郁症(住院治疗后需门诊长期服药人员);28. IgA肾病;29. 系统性红斑狼疮;30. 干燥综合征;31. 多发性硬化脱髓鞘疾病(重度运动障碍、智能障碍,生活不能自理);32. 银屑病(中度、重度);33. 原发性甲状腺功能亢进;34. 结核病

300元/月

35. 普通型苯丙酮尿症

0-3周岁,纳入报销限额1.2万元每年每人;4-14周岁,纳入报销限额1.7万元每年每人。

36.四氢生物蝶呤缺乏症

0-3周岁,纳入报销限额1.5万元每年每人;4-14周岁,纳入报销限额2.0万元每年每人。


医保政策解读之五


南充市医疗保险异地就医政策


一、什么是医疗保险异地就医?

异地就医是指参保人员在我市以外其他地方就医。

二、什么是异地就医即时结算?

按规定办理了异地就医备案登记,在我市市外省内、省外就医,出院时和当地人一样在医院直接报账。

三、我市已开通异地就医的内容?

1.市外、省外联网医院住院直接报账业务(需要事先向参保地医保局备案)。

2.城镇职工个人账户市外省内联网医院和药店直接刷卡使用业务(不需要备案)。

3.城镇职工特殊门诊省内联网医院直接刷卡结算(需要事先向参保地医保局选定结算医院)。

四、异地就医直接结算有哪些好处?

1.减少提供资料;

2.减轻资金压力;

3.减少往返跑路;

五、异地就医即时结算必须具备哪些条件?

1.领取社会保障卡,激活医保功能。

2.按参保地规定办理异地就医登记备案。

3.在市外、省外已开通异地就医联网结算业务的医院就医。

六、哪些人员可以办理异地就医登记备案?

1.退休人员异地安置、退休人员长期异地居住,办理长期备案。

2.城镇职工、城乡居民长期异地工作或居住,办理长期备案。

3.符合转诊转院规定,开具转诊转院手续,办理临时备案。

4.出差、旅游、探亲等原因在异地突发疾病急诊和抢救,办理临时备案。

 七、如何领取社会保障卡?

参加我市城镇职工医保和城乡居民医保的人员,都应该办理并激活社会保障卡,可以通过拨打(0817)12333或登录“南充市社会保险网上服务平台”(http://scnc.lss.gov.cn)的“社保卡查询”专栏等途径查询本人社保卡制卡情况,本人到银行领取。

八、异地就医直接结算的流程是如何规定的?

省内异地联网结算医院名单可通过http://www.sc.hrss.gov.cn/ywzl/ydjy/查询,省外异地联网结算医院名单可通过http://si.12333.gov.cn 查询。

办理住院入院登记时向医院提供本人社会保障卡及医院要求的其他资料,按规定缴纳预付金。出院时核对住院费用清单, 签字确认住院费用医保结算表,与医院结清应由个人支付的费用。

九、在异地未联网医院住院回参保地报账需要哪些资料?

1. 住院发票或门急诊抢救发票; 

2. 医疗费用汇总清单; 

3. 出院病情诊断证明书; 

4. 病历、医嘱复印件; 

5.填写《南充市异地就医报销医疗费用个人承诺及银行账户信息登记表》。

十、我市参保人员异地就医有问题联系谁解决?

1.异地就医备案、异地就医网络故障、入院前有未结算记录等问题时请联系参保地医疗保障中心解决。

2.社会保障卡解锁、重置密码请联系就医地医保中心解决。

3.需要换社会保障卡的参保人员请联系参保地发卡银行。

“四川医保APP智能医疗服务”上线啦

我市城镇职工医保和城乡居民医保参保群众可以使用全省统一的“四川医保APP智能医疗服务”系统啦,通过手机下载“四川医保手机APP智能医疗服务”并绑定社会保障卡,就可以轻松实现异地就医备案、社保卡挂失、个人帐户查询、医保目录查询、两定机构基本信息查询、医疗费用手工报销进度查询等服务,再也不需要往返跑路、排队、等候了,赶快下载哟。

南充市各医疗保障中心异地就医联系电话

单 位

科   室

电   话

南充市医疗保障中心

异地科

0817-2809552/2809553

顺庆区医疗保险中心

异地股

0817-2263715

高坪区医疗保险中心

异地股

0817-3337265

嘉陵区医疗保障中心

异地股

0817-3637083

南部县医疗保障中心

异地股

0817-5531925/5531913

阆中市医疗保障中心

异地股

0817-6221949

仪陇县医疗保障中心

异地股

0817-7226318

西充县医疗保障中心

异地股

0817-4222005/4229303

营山县医疗保障中心

异地股

0817-8210455/8235795

蓬安县医疗保障中心

异地股

0817-8624516/8624633


医保政策解读之六


南充市城乡居民基本医疗保险政策


一、什么是城乡居民基本医疗保险?

我市目前实行的城乡居民基本医疗保险,是将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,简称城乡居民医保。

城乡居民医保由政府主导,政府和个人共同筹资,凡参保缴费的农村居民和城镇居民享受同等的医保待遇。

二、哪些人可以参加我市城乡居民基本医保?

我市城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的具有本市户籍的城镇居民、农村居民;办理了南充市居住证的外地户籍人员;南充市内高校中的大中专学生,中等专业(职业)学校、中小学在校学生。

三、南充市2019年缴费标准是多少?

城乡居民医保政府补助大头,个人缴小头,2019年个人缴费为每人220元。

四、参保人员缴费时间有何规定?

(一)以家庭为单位参保的,上一年10月1日至当年2月底前缴清当年医疗保险费用。

(二)高校组织在校学生参保的,每年10月30日前缴清当年9月1日至次年8月31日医疗保险费用。

(三)新出生小孩在出生后3个月内参保缴费。

五、居民如何办理参保?

(一)城乡居民以家庭为单位由户籍(居住证)所在地的乡镇政府(街道办事处)、村(社区)组织参保缴费。新参保人员办理参保手续时,应准备以下资料:户口簿(或居住证)、身份证,未办理居住证的在校学生提供学校就读证明。建档立卡贫困人员需在户籍所在地参保。

(二)高校中的大中专学生、中等专业(职业)学校在校学生由学校组织参保缴费。

(三)续保人员只需提供参保人员身份证明在参保地银行网点(工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、天府银行、农商行、邮储银行)、自助服务一体机、“家人社”无线4G移动终端直接办理缴费,还可以直接登录“南充医保”微信公众号通过缴费端口直接缴费, 

六、参保居民享受医疗待遇时间有何规定?

(一)新参保缴费的城乡居民,设定6个月的待遇等待期,等待期不能享受医疗保险待遇(含门诊统筹、住院、门诊特殊疾病)。

(二)学校组织参保缴费的,从缴费当年9月1日至次年8月31日享受待遇。

(三)新出生婴儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起至当年12月31日享受待遇。出生后3个月内跨年度参保缴费的,补缴上年全额医保费(含各级政府补助和个人缴费部分)并缴纳当年个人缴费金额,从出生之日起至当年12月31日享受待遇。

(四)未在规定时间缴费的视为中断缴费,重新缴费后按新参保人员享受待遇。

七、城乡居民参保后,可享受哪些基本医疗保险待遇?

门诊统筹医疗待遇;符合基本医疗保险支付范围的住院医疗待遇;经审批同意的门诊特殊疾病医疗待遇。

八、参保居民基本医疗保险一个年度最高可报销多少住院费用?

目前城乡居民基本医疗保险住院费用最高可报销16万元。


医保政策解读之七


打击欺诈骗取医保基金政策


《社会保险法》第八十七条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

   《社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

   《四川省人社厅、省公安厅关于切实做好我省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(川人社办发〔2015〕99号)规定:各级社会保险行政部门在依法查处违法行为过程中要严格执行国务院《行政机关移送涉嫌犯罪案件的规定》,按照全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六条立法解释和四川省高级人民法院、四川省人民检察院《关于我省诈骗罪具体数额执行标准的通知》等规定,及时将涉及金额5000元以上的以下涉嫌社会保险欺诈案件向公安机关移送。


医保政策解读之八


社会保障卡申领、使用需知


一、社保卡简介

社保卡全称为“中华人民共和国社会保障卡”,是由国家人力资源和社会保障部统一规则,联合商业银行面向个人发行,具有信息记录、信息查询、业务办理等社会保障应用功能,以及现金存取、转账消费等金融应用功能的集成电路卡。

二、社保卡申领

尚未办理社保卡的,请携带身份证原件(委托办理需携带被代理人的身份证原件和代理人的身份证原件)到市内任一现场制卡点办理。

也可通过12333人社服务热线、“南充数字人社”微信公众号、南充市人力资源和社会保障网上办事大厅(http://scnc.lss.gov.cn)等途径查询制卡情况后,通过“南充数字人社”微信公众号预约领取预制卡。

三、社保卡具有银行和医保功能

1.使用银行金融功能,新卡使用前需在银行网点激活并设置密码;

2.使用社保卡中的医保功能,新卡使用前需到当地医保定点药店或参保地医保局激活并设置密码(银行功能和医保功能密码可以不同)。

四、社保卡医保功能使用

1.在市外就医要即时报账(出院即报账),必须持本人社保卡。未办卡人员须在参保地银行办理、领取社保卡,并在参保地定点医院(药店)或医保局激活医保功能,并按程序进行异地就医备案后可以即时报账。

2.城镇职工基本医保个人账户基金划入社保卡医保功能中,参保人员持社保卡按规定在定点医疗机构、定点药店使用。

五、常见问题处理

1.社保卡医保功能激活后,原医保卡自动作废。

2.社保卡医保功能密码遗忘的,本人持社会保障卡到参保地医保局服务大厅重置密码。

3.社保卡挂失:社保卡遗失后,持卡人应及时联系发卡银行办理挂失,然后到对应银行的现场制卡点补办社保卡。

4.社保卡补办、换卡:社保卡遗失,或卡面污损、残缺、芯片损坏无法使用的,持卡人可持本人身份证在对应银行的现场制卡点办理新卡。

5.社保卡转移:持卡人在四川省范围内到异地参加社会保险的,可通过12333人社服务热线、社保卡服务网点、社保经办机构、医疗保险服务大厅等途径,办理社保卡参保地转移业务即可继续正常使用。

8.在外地参保,南充的社保卡怎么办:在四川省范围内异地参保的,可通过各社保卡服务网点、医保经办机构,或拨打12333人社服务热线将社保卡参保地转移至当地即可正常使用;在省外参保的,可在当地申领(部分发卡银行全国范围内只能办理一张)。

9.在省内其他地方办的卡,现参保在南充即刷不了医保怎么办:在四川省范围内申领的社保卡,到南充参保的,需要在各社保卡服务网点、医保经办机构,或拨打12333人社服务热线将社保卡参保地转移至南充即可正常使用。

10.社保卡使用医保功能时提示密码验证失败、卡状态有误、个人账户状态有误或提示无人员信息、人员信息重复,到参保地医保服务大厅处理。


医保政策解读之九


灵活就业人员(个体)参加、缴纳城镇职工

医疗保险需知


一、参保对象

1.我市原公有制企业解除劳动关系人员;

2.驻南充市行政区域内未达到法定退休年龄的城镇自由职业者。

二、缴费年限

1.达到法定退休年龄或正式办理退休手续;

2.城镇职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满25年,女满20年;

3.城镇职工基本医疗保险实际全额累计缴费年限满10年。

参保人员达到法定退休年龄或正式办理退休手续时,及时到参保地医保局办理相关手续。同时符合以上三个条件的,享受退休人员基本医疗保险待遇;缴费年限未达到的,可选择继续逐年缴费或一次性清算。继续逐年缴费的按个体缴费标准缴纳,享受在职人员医保待遇,一次性清算的按当年我市灵活就业人员缴费基数每年递增10%补足所差年限的基本医疗保险费,清算次月起享受退休人员医保待遇。

三、所需资料

1.企业解除劳动关系人员:身份证、基本养老待遇计发表、解除劳动关系协议书(原件和复印件各一份);

2.城镇自由职业者:身份证、户口簿(原件和复印件各一份);

3.退休清算人员: 身份证、解除劳动关系协议书、退休审批表、基本养老待遇计发表复印件或银行交易流水账 (原件和复印件各一份)。

四、办理时间和地点

1.新参保人员在户籍所在地社保局随到随办,缴纳当年剩余月份费用,次月建个人账户,缴费满6个月的次月享受住院待遇;

2.续保人员每年1月1日至6月30日集中缴纳当年医保费用(参保地银行网点(工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、天府银行、农商行、邮储银行)、自助服务一体机、直接缴费,还可以直接登录“南充医保”微信公众号通过缴费端口直接缴费);1-6月未缴费的,在当年12月份前可补缴本金、滞纳金后享受医保待遇;超过当年12月份不能补缴,按新参保对待,缴费满6个月的次月享受住院待遇;

3.原参加了职工基本医疗保险的人员,与用人单位解除劳动关系后3个月内到参保地医保局续缴当年剩余月份的医保费,待遇连续享受;超出3个月缴费的只能从缴费当月开始缴费,重新缴费满6个月的次月享受住院待遇;

4.退休清算人员,达到法定退休年龄或正式办理退休手续后到参保地医保局清算,清算次月起享受退休人员医保待遇。

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