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南充市医疗保障局

经办管理标准化 风险防控无缝隙

来源:市医疗保障中心     日期:2021-03-31 20:12

经办管理标准化  风险防控无缝隙

      —市医疗保障中心“五定五防”确保安全经办

 

    随着医疗保障制度改革的深入推进,各级医保经办机构经办管理事项不断增多,经办管理风险点明显上升。围绕如何规范医保经办管理,防范经办管理风险,守好用好医保基金这一课题,南充市医保中心从2019年开始,积极推进以“五定五防”为核心的医保经办管理标准化建设,精细化管理防范经办风险,全过程管控堵塞经办漏洞,取得明显成效。

    一是定岗位明职责,防范工作责任不清。结合机构改革后的经办职责和科室设置情况,研究出台《科(室)岗位职责管理制度》,根据职能职责基本情况,按照内控管理制度要求,各科室共设置41个工作岗位,明确了岗位职责和信息系统操作权限。在岗位设置上,坚持一人一岗或一人多岗,财务、业务、稽核和信息管理相互分离,不相容岗位不得同一人兼任,通过岗位职责设置,既将所有工作职责落实到了每一个人员,也确保了岗位之间相互制约、相互制衡。

    二是定标准明流程,防范业务经办疏漏。根据现行医保政策、医保政务服务事项管理标准等国、省、市文件,组织制定了医保业务经办规程、工作流程,梳理全部经办业务参保管理、待遇管理、定点医药机构费用结算管理、异地就医管理、付费控制管理、基金管理、稽核管理、医保业务信息系统管理、运行分析管理等9大项57小项,明确了每项具体业务的业务内容、政策依据、办理资料、办理流程、办理岗位、办理时限,明确了全部业务的经办标准、办理流程,确保所有业务经办有据可依、有规可循、公开透明、公平公正

    三是定风险明措施,防范经办廉政风险。始终将廉政风险防范贯穿于医保经办工作始终,明确全部57项业务的风险点,按照高、中、低三等级原则,划分业务经办风险等级,落实风险防控责任人和风险防控具体措施。内部风险防控管理部门定期梳理“风险负面清单”,组织专项内部审计组,采用大数据筛查、聘请第三方专业机构等方式开展内部审计,做到早诊断、早发现、早治疗。2020年,市医疗保障中心以业务经办风险点为导向,反复分析研判,锁定风险点30项,通过大数据分析对主要风险点进行排查比对,共筛查出各类高风险数据22项,筛查问题数据7类,全部整改到位,及时堵塞了经办漏洞,进一步完善了经办管理细节。

    四是定层级明权限,防范经办权力集中。严格实行以风险控制为目标的经办层级管理制度,即:将工作人员划分为审批层、复核层、初审层,实行初审、复核、审批三级分级管理制度,个别业务实行初审、复核两级管理制度,一般业务实行岗位负责制。初审、复核、审批各岗位人员对业务经办申报资料、办理条件、医保政策执行等内容合规合法性进行审核负责,任一环节在办理中发现存在不符合政策规定的,立即退回重审后重新按流程办理。通过层级管理制度,各层级风险控制职责分明,各司其职,相互制约,最大限度降低经办风险。

    五是定制度明规矩,防范职责落实不力。制定《南充市医疗保障中心内部控制制度》《南充市医疗保障中心内部审计稽核管理办法》《内部控制考评制度》等经办管理制度,成立了专门的风险管理科,由风险管理科每年组织对业务科室开展内控管理评估考核,按照评估分值由高到低评为A、B、C、D四类,对内控评估分值较低的经办科室主要负责人进行约谈,分值低于60分的科室不得评为年度优秀科室,科室负责人取消评优资格,将评估分值较低的科室列为重点审计对象,加大审计的频度和力度,确保各岗位、各环节、各科室职责落实落地。

    通过两年多时间的实践,市医疗保障中心以“五定五防”为核心的医保经办管理标准化建设体系,实现了闭环管理,形成了良性循环,经办管理标准化更趋成熟、完善,近两年来,南充市医疗保障中心未发生1例违规经办案例,为守好用好医保基金提供了安全保障。

 


编辑:李月

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