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南充市医疗保障局

南部医保创新破局实现基金监管提质增效

来源:南部县医疗保障局     日期:2021-05-20 16:37

南部医保创新破局实现基金监管提质增效

    一是统筹全全面发力,坚持全覆盖普查治理。率先建立基金监管联席会议制度,制付费总额控制办法,健全基金运行定期分析和风险预警制度,强化医保监管考核结果运用,形成了部门协调联动、年度预算控费、按分析预警、常态查处纠弊、年终考核奖惩的基金监管制度体系,涵盖保费筹集收支用各环节,聚焦基金使用前中后全过程。对医药机构的日常监管从县级延伸到基层,从医院扩面到诊所,从医药服务方拓展至医保参与方,从住院后的结算审查前移至入院前的拉买诱导,从医保单打独斗构建起部门协同作战。普查治理基本实现全覆盖、零遗漏。

    二是聚焦关键关节用力,坚持重点领域专项整治。坚持聚焦医保扶贫、特殊门诊、特殊群体收治等重点领域,诱导、挂床、无指针住院、大处方、滥耗材等重点行为,骨科、普外科、康复理疗等重点科室,待遇审核、外伤审批、异地返乡报销等重点环节开展专项整治。针对重点一个接着一个筛查,一个接着一个整治,一个接着一个总结,形成各重点项目监管操作规范,指导后续实践。

    三是激发共建共治动力,坚持信访举报突击核查。坚决做到凡举必查,查实必究,举一反三,建制立规探索建立医保征信管理制度,将医保信用纳入医药机构考核范畴,与总额预算、基金预付、退出机制紧密关联,强医药机构、医护人员等信用主体的自律和自我约束。协同财政部门共同出台《欺诈骗取医保基金行为的举报奖励制度》,畅通举报渠道,针对问题线索开展突击检查,推动社会公众参与监督;建立通报公示制度,将欺诈骗保典型案例在政府门户网站及新闻媒体公开曝光,最大化释放监管效应,对恶意欺诈骗保形成了极大震摄。群众普遍关注、个人踊跃参与、媒体公开曝光的社会共治大氛围日益浓厚

四是创新技术技防借力,坚持大数据分析靶向检查。打造大数据+监管的技防模式,充分运用基金运行数据,按月进行多层级、多维度、多指标的综合分析评估,完善了基金运行动态监测预警机制。深度检索数据分析中的异常,对疑点数据坚持问题导向、靶向检查,实现了手术式小切口精准打击。利用智能审核系统对医保数据全面过滤,将筛查出的违规收费、检查、用药、服务分类排位,对排位靠前的实施重点监控、延伸检查,屡禁不止、屡查屡犯的医疗服务乱象得到明显改观。


编辑:李月

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